實支實付超入門,購買之前絕對要了解的幾件事!

你聽過實支實付嗎?

實支實付在理賠什麼,你知道在健保改制過後對保險會有哪些影響嗎?
在預算有限的情況下,該如何選擇適合自己的保險,我想應該是許多人的疑問。
想搞懂實支實付,看這篇就對了。
今天我們就來聊聊實支實付吧!

實支實付的由來

先來了解什麼是DRGs支付制度?

DRGs是一種新的健保支付制度,在DRGs範圍內,同一種疾病,醫院不論用何種治療手段、藥物、住院天數,健保就只給醫院同一種給付價格。所以又稱「包裹式給付」。

⭕️改制後優點

可以讓醫院更能控管醫療資源的使用,減少非必要的住院、手術、檢查以及用藥

改制後缺點

1.醫院會縮減病患住院天數,讓病患提早出院

2.醫院會建議病患多自費,自費項目增加了

3.住院手術改成門診手術,門診手術增加

保險就像是科技一樣會因為環境不斷的推陳出新,所以「實支實付」就被發明出來因應現在的健保制度。

實支實付理賠項目
1.病房差額費升等單人房或雙人房的病房費用。
2.醫療費用:俗稱雜費,補健保不足或是健保不給付的醫療費用。
3.手術費:補健保不足或是健保不給付的手術費用。
4.門診手術費並不是所有實支實付都會有

實支實付分類
1.概括式
「概括式條款」指的是將不理賠的項目列出,其餘皆理賠。
在條款中,只要看到「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」這句話,就是概括式條款,理賠範圍較大


2.條列式
又稱列舉式條款,在保單條款裡會明確列舉出很多理賠項目,通常會寫出手術項目和對應的理賠趴數,只要不在列出的項目中的,就不予理賠

 

實支實付相關問題解答
Q:我已經有買終身醫療險還需要買實支實付?
A:不一定,看每個人的需求而定,還有對於風險的承受度。
終身醫療白話來說就是傳統的日額手術保險,不給付自費支出。而且通常手術的額度都不高,所以要是發生高額自費,還是會需要自掏腰包喔!
如果是擔心自費的情況產生的人,建議還是要規劃實支實付喔!
(延伸閱讀:第一次買醫療險,看這篇就夠了!)

Q:我身上已經有實支實付了,還能在買嗎?
A:目前金管會有規定,每個人可以擁有3+3的實支實付,也就是三家醫療的實支實付+三家意外險的實支實付。

Q:轉換日額是什麼?
A:轉換日額,指的是當住院花費不多時,如果保單裡有「轉換日額」條款,就能夠轉換以住院天數來做理賠,注意:「轉換日額」跟「實支實付」擇高者給付

例如:日額 1000元,住院 5天,轉換後就理賠 5千塊。


Q:如果沒有使用健保身分就醫會影響理賠嗎?
A:實支實付是建立在當健保這第一道防護網攔不住時,實支實付就會啟動。
沒有健保身分的人,在申請理賠時,醫療險所需要理賠的金額就會大幅提升。
理賠金額提高就會導致整體費率可能上升,但是這對多數有健保的人不公平。

因此主管機關在示範條款中規定,只要非健保身份或去非健保醫院就醫時,理賠金額要打折,看條款怎麼寫,每家規定不同,通常會打6~7折左右。

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