意外造成「牙齒斷掉」怎麼賠?保險公司說不賠就不賠,合理嗎?

很多客戶常常會私訊我們詢問牙齒理賠這塊,其實「牙齒理賠」一直是保險的灰色地帶,保險公司也很常用「內規」來做牙齒理賠,那到底牙齒理賠能不能申請?若是因為車禍意外造成的斷牙,或有用到牙套、植牙治療又到底賠不賠?

今天就花 3 分鐘,帶你一起來瞭解!

今天榮幸請來三位專業人士說明,分別是「Mr.意外險」、「Mr.醫療險」和「Ms.強制險」,來聽聽他們對於「牙齒理賠」有什麼樣的見解!

1.『MR.意外險』:意外險牙齒理賠最寬鬆?
只要因為意外造成的事故,意外險最沒有爭議,必須理賠!

依照金管會人身保險商品審查應注意事項§55 條
因為意外造成牙斷事件,可依據各家保險公司限額理賠,但是有個前提是「必須寫明於條款」中,但大部分保險公司卻未將牙齒限額清清楚楚、明明白白地寫在條款內。

也就是說,條款沒有寫清楚的保險公司就必須全額理賠

而如果意外造成的牙齒斷裂,需要做「牙套」保險公司還是必須要理賠,
因為仍然屬於意外險保障範圍,而有些狀況需要做到「牙橋」,也就是一次要套三顆,就必須看是否為必要性醫療?

如屬合理範圍內保險公司都應該做理賠。

這些倒還好,最有爭議就在於「植牙」
因為植牙費用一顆牙 5-12 萬都有,雖然如此保險公司卻仍應依條款行事,
不得自行以內部規定等等理由而拒賠,也就是說在保障限額內應該理賠。
(但一般意外比較不會遇到植牙問題)

如果發生意外,保險公司以內規一顆牙最高賠 5,000 元來和保戶說明,其實保戶可自行和評議中心申訴,當然申訴之前請先確認保單條款內是否有「明定限額」

2.『MR.醫療險』:醫療險就得視情況而定?
Q1:當今天意外牙齒斷裂,其中醫療險又該如何理賠?

A:如果當次事故需要住院治療的,大部分狀況醫療險是「必須理賠」
以下方某間保險公司實際的醫療險保單條款來看,其中有寫到除外不保條件,但是「因遭受意外傷害事故所致者,不在此限」。

Q2:今天如果是疾病而不是意外的話呢?

A:有些保險公司是可以申請,但也有將牙齒排除在外的保險公司,所以還是得視條款而定。
例如:牙周病的必要治療,像是所謂的牙周翻瓣手術,其中的治療費用合理是可以申請的。

先看示範條款的寫法非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術
這段話有二個關鍵「住院」、「手術」,但是通常我們牙科治療都是門診就可以完成,
如果保險公司條款寫的跟示範條款是相同的,那就「無法理賠」。

再者有的保險公司在條款中定義手術為依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術
然而在健保支付表認定牙科手術是在第三部第三章「牙科處置及手術」
也就是說並非第二部第二章第七節「手術」定義,
因此牙科手術也難被認定為手術。
(註:這段比較複雜,主要在描述「手術」和「處置」定義上的不同。)

也有保險公司寫法相對寬鬆,以下這間描述非因治療目的的牙科手
沒有強制規定要「住院」,同時條款也未對「手術」作嚴謹規範,
簡單說在這樣的定義之下,保險公司是會理賠牙齒治療的手術、耗材花費。

3.『MS.強制險』:強制險最簡單,一顆一萬上限賠?
Q1:車禍意外就會遇到強制險理賠,而強制險如何賠?

A:強制險在醫療給付,有個上限額度 20 萬,
在牙齒規定上一顆牙就是「限額賠一萬」,缺損五顆以上「最多賠到五萬」
不超過 20 萬的額度之內,自然可以和強制險申請理賠。

貼心提醒:強制險斷牙五顆以上,符合強制險十三級殘廢!缺損定義斷牙超過一半以上,同時符合五顆以上的顆數,可和強制險再申請一筆殘廢保險金 10 萬元」。

實際理賠案例:

保戶 107 年 7 月因吃東西未注意咬斷牙,做了活動假牙以及牙冠處置,自費花了 12,000 元(假牙材料費+手術費用),當除有投保傷害醫療險額度 5 萬元(實支實付),全額理賠結案:

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