台北陳先生因為癌症就診,醫生建議他使用標靶可以改善病況,但病情還不到健保支付,醫生提議用自費的方式住院施打
但業務員卻跟他說:「陳先生很抱歉,因為你不是健保身分,所以我們保險不能賠給你,不好意思!」,難道沒用健保看醫生,保險就不會賠嗎?

通常實支實付保險,就會有這樣的問題,沒用健保看醫生,保險就不該賠嗎?
答案是會賠!但是你必須知道這三個原則。
(延伸閱讀:實支實付超入門,購買之前絕對要了解的幾件事!)
1.你是不是「必要」看醫生?
也就是所謂「必要性醫療」,如果醫生專業判斷你只要三天就可以出院,但你卻硬要多住二天那怎麼辦?醫生莫可奈何,就會請你用自費身分重新就醫,而這樣的行為,就是非必要性醫療,當然保險也合理拒賠。
不過定義就存在模糊空間,難道醫生覺得有必要就真的算數嗎?
所以實際上做法是除了實際治療的醫師認為有「入住醫院之必要」外,同時應以有相同專業醫師於相同情形,通常會診斷具有住院之必要性者認定之。
簡單來說就是有爭議的時候,並非以單一醫生說的為主。
(資料來源:財團法人金融評議中心)
2.你有沒有「住院」?
實支實付理賠要有二個因素,其一就是「住院」,其二就是「手術」,最少需符合其中一項,才能夠啟動這項保障。
有保實支實付,住院花的醫療費用就交給保險公司賠;
但如果這次只有門診手術,沒有住院也可以申請,但前提是你的醫療險,要有包含門診手術理賠。
(注意:部分保險公司醫療險,是不賠門診手術的。)
除了必須住院以外,住院住對間也很重要!因為醫療險都會提到:
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
簡單來說就是你住的醫院必須是合法領有執照的。那我怎麼知道合不合法?
我們可以在衛服部醫事查詢系統,打入你目前住的醫院,就能知道是否領有合法執照了。
(資料來源:壽險公會住院醫療示範條款)
3.理賠金會不會「被打折」?
現在如果你已符合「必要性醫療」、「有住院 (門診手術)」也選對「合法醫院」的話,基本上不管你是健保或是非健保身分就醫,保險公司都必須理賠,現在問題是保險公司應該「全額賠」還是「打折賠」?
先來看這二個不同保險公司的醫療險。

如果以非健保身分就醫實支實付醫療都會理賠,但最大的差異就是「打折的比例」,不過打折比例也不是保險公司說了算!
金管會有規定最低不得低於65%(住院醫療示範條款§8 條)
也就是說即使我今天用非健保身分就醫,保險公司最少也應該以 65 折賠給我。
就以前面陳先生的例子來說,假設這次看醫生花了 100,000 元,
如果他有投保實支實付,額度上限是 15 萬元,
那麼最少也可以賠到:100,000*65% = 65,000 元
所以下次業務員再和你說不賠時,就要記得這三個重要原則「必要性醫療」、「住院/門診手術」、「合法醫院」,別再聽業務員胡說囉!
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