二代健保改了些什麼?為什麼我們需要自己準備醫療險?

By | 2018-03-27

我們知道102年1月1號「二代健保」就上路了,然而相對的我們權益卻縮水了,究竟影響了什麼?先回歸到社會資源的悲歌「大家都想用、卻沒人想繳」。在這樣的背景下,台灣的健保不得已必須縮衣節食。

因此為了控制預算,健保其實也有不給付的項目?另外醫療行為發生,我們必須自行給付龐大的醫療費用?如果今天想維持好的醫療品質,我們可以如何事先做好準備?

健保有「自行負擔」項目?

一、全民健康保險法§43條「門診部分負擔」

最近不知道你有沒有發現..去醫院的掛號費越來越貴了呢?到底是怎麼了?其實從106年4月15日開始門診費用就調高了,今天只要沒經過轉診,起跳的收費就會比較高。

但反倒是經過轉診到醫學中心、區域醫院的部分負擔卻是相對下降了。

台灣醫療體系有分成四級,分別為診所→地區醫院→區域醫院→醫學中心,如果我小傷小病就跑去大醫院(醫學中心;例如台大、馬偕等..),部分負擔就是要收比較高,也因此如果今天一個小病多次進出醫院,就可能要花費上千元。

當然健保的角度是希望不要占用醫療資源,做好所謂「分級醫療」。

(謎之音:那為什麼以前沒有分級…二代健保後才分…?)

二、全民健康保險法§43條「藥品部分負擔」(目前定額制)

第二項「藥品部分負擔」在全民健康保險法之下是採「定率制」,但健保實際上路後卻莫名變成「定額制」也就是上圖所呈現的數字,而實際上法源的依據卻不是這樣。

(新聞參考:健保可能不再吃到飽 部分負擔研擬大修 2018/03/27)

這項爭議從106年吵到現在還在研擬中…我想是擔心門診部分負擔已調漲,同時藥品部分負擔又調漲,恐怕引發太大的民怨。

但依照這次調漲方向來說,未來藥品部分負擔勢必會改為「定率制」,若改成「定率制」之後費用有多高,這邊給大家聞香一下…

全民健康保險法§43條:

保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%,居家照護醫療費用之5%。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其30%、40%及50%。前項應自行負擔之費用,於醫療資源缺乏地區,得予減免。…(略)

舉例:今天我生病就衝去台大醫院(醫學中心)看醫生,收據上面藥品的費用是1,000元,代表我要自付的金額就是500元..是現在採定額制200元的2.5倍!

三、全民健康保險法§47條「住院部分負擔」

現行住院病房費中,除非我們是慢性疾病,不然通常住院的病人就是轉進急性病房為多,而在健保住院部分負擔的規範中,住院30天內的病人要自行負擔的住院費用就是10%。

因此從上面三點我們能看出,健保雖然有幫我們負擔大部分費用,但我們自行負擔的金額還是有的,甚至未來自行負擔金額是可能持續增加

二代健保造就「高額自費」醫材?

再來高額自費醫材又是另外一筆花費,這筆費用就不是剛剛提到部分負擔這麼簡單的金額,而是二代健保開放「差額負擔」後所所衍生的昂貴自費醫材。

全民健康保險法§45條:

本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。

這項法條導致我們今天去醫院動手術時,常會聽到醫生問一句話:「這次手術你會想選擇自費手術還是健保給付的手術?

或是問你:病人大人您有保險嗎?那我們用貴一點的醫療方式好嗎?

舉凡我們聽過的人工髖(膝)關節、心律調節器、人工水晶體等..這些項目都有自費選項,甚至就以最常理賠的車禍鋼釘來說,因為是要裝在自己身上的,大多人都還是會選擇自費,而一次就是4-5萬元的費用,因為大部分自費醫材確實是會較健保給付要來的理想。

我們也聽過醫界認為二代健保開放差額負擔,造成醫院過度宣傳自費醫材,讓醫生最後只會動自費手術,健保給付的手術卻沒能力動刀。但不管如何,今天選擇自費醫材就是需要「自掏腰包」!

那好端端為什麼要改二代健保?維持原本一代健保就好了啊..原因來自於健保赤字嚴重,因此二代健保開始「開源節流」!

開源:102年1月1日起加收二代健保「補充保費」

節流:105年3月1日起「全面實施DRGs」

(延伸閱讀:二代健保讓看醫生越來越貴?)

也因為DRGs導致醫院申請健保時的條件嚴苛,畢竟醫院是營利事業,使得醫院只能往自費醫材著墨,不得已之下二代健保開了後門,讓自費醫材合情合理,直接搬到檯面上和民眾收錢,那我們民眾又該如何是好呢?

醫療花費怎麼辦?自己準備嗎?

慢慢的我們會發現,其實健保並非是萬能,因此我們要開始留意自己的醫療保障,大方向來說如果自己投保醫療險,常見會有二種規劃方式,一種是「定額給付」另一種就是我們常聽到的「實支實付」。

✔「定額給付」:

優點:當今天住院天數長,理賠金額通常不低。

缺點:長期住院的狀況,在現行醫療環境下並不常見。

✔「實支實付」:

優點:當選擇好的醫療品質時,能夠負擔大筆醫材的花費。

缺點:住健保病房未花到大筆費用,理賠金額可能低於定額給付。

到底該選擇「定額給付」還是「實支實付」?

實支實付可以當作保障的地基,有了基本的實支實付保障之後,再以自己本身的預算去加強定額給付。

我們來看一個實際理賠案例:這位保戶是小編服務的,在一次上班途中遭到後車的追撞,導致頸椎移位須作人工椎間盤植入手術,我們來看光是一個小小片的墊片就要價29.9萬..

這才是我們說的高額花費…

而如果我們在醫療險的保障不夠,這筆金額就只能自己掏腰包了..

當然癌症治療更驚人,當今天需要重複治療時,住院花費更是龐大,像之前小編有位客戶,肝癌標靶藥物一次進醫院出來就是12-16萬,一個療程需要半年共六次..近上百萬的金額是我們能負擔的嗎?

如果不能..是不是該做好「實支實付」醫療險的防護網呢?

(延伸閱讀:理賠實務-乳癌治療半年破五十萬?)

(延伸閱讀:醫療險怎麼買?從「醫療前中後」談完整規劃!)

Q1. 有網友問到:為什麼覺得今年(2019)健保費變貴了?

A:2019年調漲是勞工保險費(費率由10.5%→11%),並不是健保費。

實際健保費率在102.01.01有調漲為4.91%,接著在105.01.01有再調降成4.69%(目前適用)。

(延伸閱讀:勞工保險有那五大給付?一篇文章帶你看懂!)

☀貼心小總結

1.規劃醫療保障時,請優先規劃「實支實付」醫療險。

2.留意目前保障規劃中,是否只有終身醫療險(定額給付型)?

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更新日期:2018.11.30 (新增理賠案例)

更新日期:2019.03.19 (新增藥品部分負擔說明)

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