二代健保改了些什麼?為什麼我們需要自己準備醫療險?

By | 2018-03-27

改制二代健保對我們影響是什麼?就我們所知從102年1月1號「二代健保」就上路了,然而為什麼健保要改制呢?還是回歸到社會資源悲歌「大家都想用、卻沒人想繳」。

我們先來了解,健保其實也有不給付的項目?另外發生醫療行為時,我們會有那些龐大醫療費用?最後來談新式醫材,如果當我們需要自費時,可以如何事先做好準備?

健保有「部分負擔」項目?

一、全民健康保險法§43條「門診部分負擔」

有沒有發現..最近看醫生的掛號費越來越高!因為106年4月15日開始門診費調高,今天只要沒經過轉診,掛號起跳就會較高。

例如我小傷小病跑去大醫院(醫學中心;例如台大、馬偕等..)看醫生,掛號費起跳就是420元。

可能一個小病重複就診掛號費就好幾千元。健保的角度是希望不要占用醫療資源,做好所謂「分級醫療」

(謎之音:那為什麼以前沒有分級…)

二、全民健康保險法§43條「藥品部分負擔」(目前定額制)

三、全民健康保險法§47條「住院部分負擔」

從上面的圖片可以看出,雖然以健保身分就醫,但包含藥品以及住院都有需要民眾部分負擔的金額。

二代健保造就「高額自費」醫材?

高額自費醫材不是剛提到的健保部分負擔,而是二代健保開放「差額負擔」後所衍生的昂貴自費醫材。(全民健康保險法§45條)

全民健康保險法§45:本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。

簡單說當我們今天就醫時,醫生可以建議你選擇自費或健保給付的材料,就是在動手術之前醫生會問你:「這次你是想用自費還是健保給付的?

或是問你:病人大人您有保險嗎?那我們用貴一點的醫療器材好嗎?

舉凡我們聽過的人工髖(膝)關節、心律調節器、人工水晶體等..這些都有自費項目可以選擇,但是真的對病人好嗎?相信大部分是!

但我們也聽過醫界認為二代健保開放差額負擔,造成某些醫院過度宣傳自費醫材,讓醫生最後只會動自費手術,健保給付的手術卻沒能力動刀。

但不管如何,今天我們選擇自費醫材就是需要「自掏腰包」!

那好端端為什麼要改二代健保?維持原本一代健保就好了啊..

原因來自於過去健保赤字嚴重,因此二代健保後實施「開源節流」!

開源:102年1月1日起加收二代健保「補充保費」

節流:105年3月1日起「全面實施DRGs」

(延伸閱讀:二代健保讓看醫生越來越貴?)

也因為DRGs導致醫院申請健保的條件變嚴苛,畢竟醫院還是營利事業,使得醫院只能往自費醫材去著墨,不得已之下二代健保開了後門,讓自費醫材合情合理,直接搬到檯面上和民眾收錢。那我們民眾又該如何是好呢?

醫療花費怎麼辦?自己準備嗎?

因此我們要留意自己的醫療保障,大方向來說醫療保險有二種理賠方式,一種是所謂的「定額給付」另一種就是我們常聽到的「實支實付」。

✔「定額給付」:

優點:當今天住院天數長,理賠金額通常不低。

缺點:長期住院的狀況,在現行醫療環境下並不常見。

✔「實支實付」:

優點:當選擇好的醫療品質時,能夠負擔大筆醫材的花費。

缺點:住健保病房未花到大筆費用,理賠金額可能低於定額給付。

到底該選擇「定額給付」還是「實支實付」?

實支實付可以當作一個基礎的樓地板,再以定額給付去做一個醫療加強保全的觀念。

我們來看一個實際的理賠案例:這位保戶是我們服務的,保戶描述在一次上班途中遭到後車的追撞,導致頸椎移位須作人工椎間盤植入手術,我們來看光是一個小小片的墊片就要價29.9萬..

這就是我們所說的高額花費…

當然癌症治療更是驚人,當今天需要重複治療時,住院花費會有多龐大?像之前我們有位客戶,肝癌用標靶藥物一次進醫院出來就是16萬,一個療程需要半年共六次..近上百萬的金額是我們能負擔的嗎?

如果不能..是不是該做好「實支實付」醫療險的防護網呢?

(延伸閱讀:理賠實務-乳癌治療半年破五十萬?)

☀貼心小總結

1.規劃醫療保障時,請優先規劃「實支實付」醫療險。

2.留意目前保障規劃中,是否只有終身醫療險(定額給付型)?

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文章更新日期:2018.11.30(更新理賠案例)

退伍後在銀行一年,103年加入保險業擔任業務,個人專注在風險規劃。保險沃客網站是我們團隊共同經營的,有任何問題也歡迎來信詢問。
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