二代健保到底在改什麼?為什麼我們需要自己準備醫療險?

二代健保改制雖然是老議題(102年1月1號上路),然而有沒有想過..為什麼健保好端端的,卻突然要改制呢?對於我們的影響又是什麼?

今天我們就一起來了解,健保到底什麼不幫我們付?又今天發生醫療行為的時候,我們應該留意什麼狀況?一堆新式手術要自費時,我們又該如何自己做好準備?

健保不給付的項目?

我們先來看看全民健康保險法§43條提到的「門診部分負擔」

你有沒有發現到..最近去看醫生的掛號費的特別的貴!因為從106年4月15日開始門診的費偷偷的增加了,也就說今天是沒有經過轉診,例如我可能車禍發生就馬上跑去大醫院(醫學中心;例如台大、榮總等..)看醫生,掛號費的起跳就是420元..

同樣全民健康保險法§43也有提到「藥品部分負擔」(目前採定額制)

最後是全民健康保險法§47條的「住院部分負擔」

影響我們最大的就是106年修改上調的門診掛號費,很可能今天因為一個小疾病,要重複去醫院就診時,光是掛號費可能就要好幾千元,當然就健保的角度來說,他們希望的就是不要去占用醫療資源,做好所謂的「分級醫療」(謎之音:是嗎?那為什麼以前沒有分級…)

二代健保造就了大筆醫療費用?

而大部分、大部分的醫療花費卻不是剛剛提到的掛號費,而是這次二代健保開放的「差額負擔」,什麼是差額負擔?簡單說就是讓民眾今天就醫時,依自行需求去選擇醫療器材,就是醫生在手術之前會先問你:「這次你是想用自費還是健保給付的?(或是問你:病人大人您有保險嗎?那我們用好一點的醫療器材好嗎?)

舉凡我們常聽到的人工髖(膝)關節、心律調節器、人工水晶體等..而這些自費項目真的對病人比較好嗎?這個我們無法斷言,然而醫界不諱言的說,二代健保開放差額負擔,確實有某些醫院過度宣傳,甚至實習醫生到最後只會動自費項目的手術,真正健保給付的手術卻沒有能力動刀。(特殊材料見全民健康保險法§45條

不過為什麼會造成這樣的醫療亂象?可以理解是源頭來自於健保實施所謂的「開源節流」:

開源:102年1月1日起加收二代健保「補充保費」

節流:105年3月1日起「全面實施DRGs」(延伸閱讀:二代健保讓看醫生越來越貴?

也因為DRGs導致醫院申請健保給付的條件變嚴苛,畢竟醫院還是營利事業,使得醫院只能往自費醫材去著墨,因此不得已之下二代健保開了後門,讓自費醫材能夠合情合理,那我們民眾又該如何是好呢?

醫療花費怎麼辦?自己準備嗎?

因此我們民眾就需要留意自己的醫療險保障內容,就大方向來說醫療險分為二種給付方式,一種是所謂的「定額給付」另一種就是我們常聽到的「實支實付」。

「定額給付」:

優點:當今天住院天數長,理賠金額通常不低。

缺點:就長期住院的狀況,在現行醫療環境下並不常見。

「實支實付」:

優點:當選擇好的醫療品質時,能夠負擔大筆醫材的花費。

缺點:住健保病房未花到大筆費用,理賠金額可能受限。


至於到底該選擇「定額給付」還是「實支實付」醫療險?

這可以留給您去思考,當我們今天是需要重複住院的疾病,舉個之前我們理賠服務的客戶,標靶藥物隨便就是好幾十萬甚至百萬,這樣的金額是我們能負擔的嗎?(延伸閱讀:乳癌治療半年破五十萬?)如果不能,那你就該好好考慮「實支實付」醫療險!


☀貼心小總結

1.規劃醫療保障時,請優先規劃好「實支實付」醫療險。

2.應留意保障規劃中,是否只有終身醫療保險。

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