二代健保到底在改什麼?為什麼我們需要自己準備醫療險?

健保改來改去,究竟改了什麼?我們可以從102年1月1號上路的「二代健保」開始談起,有沒有想過..為什麼健保好端端,卻突然要改制?還是回歸到社會資源的悲歌,大家都想多用,卻沒有人想多繳。

今天我們先來了解,健保其實有不給付項目?另外發生醫療行為的時候,我們會有那些龐大的醫療費用?一堆新式手術要自費,我們又如何事先做好準備?

健保也有「部分負擔」項目?

一、全民健康保險法§43條「門診部分負擔」

有沒有發現..最近看醫生的掛號越來越貴!因為106年4月15日開始門診費就增加了,今天只要沒經過轉診,掛號起跳就會較高。

例如我小傷小病就跑去大醫院(醫學中心;例如台大、馬偕等..)看醫生,掛號費起跳就是420元..

很可能一個小病重複就診,光是掛號費就好幾千元。健保的角度是希望不要占用醫療資源,做好所謂「分級醫療」

(謎之音:是嗎?那為什麼以前沒有分級…)

二、全民健康保險法§43條「藥品部分負擔」(目前定額制)

三、全民健康保險法§47條「住院部分負擔」

二代健保造就「高貴自費」醫療?

高貴自費醫療不是剛提到部分負擔,而是二代健保開放「差額負擔」後,所衍生的昂貴自費醫材?

簡單說當我們今天就醫時,可以依照醫生建議選擇自費或健保給付的材料,就是在動手術之前醫生會問你:「這次你是想用自費還是健保給付的?

或是問你:病人大人您有保險嗎?那我們用貴一點的醫療器材好嗎?

舉凡我們聽到的人工髖(膝)關節、心律調節器、人工水晶體等..這些都有自費項目,但是真的對病人好嗎?我們不知道,然而醫界曾說二代健保開放差額負擔,確實造成某些醫院過度宣傳,讓醫生到最後只會動需自費手術,健保給付的手術卻沒能力動刀。

   
全民健康保險法§45:本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。

那為什麼要改二代健保?原因來自於過去健保赤字嚴重,因此開始實施「開源節流」!

開源:102年1月1日起加收二代健保「補充保費」

節流:105年3月1日起「全面實施DRGs」

(延伸閱讀:二代健保讓看醫生越來越貴?)

也因為DRGs導致醫院申請健保的條件變嚴苛,畢竟醫院還是營利事業,使得醫院只能往自費醫材去著墨,不得已之下二代健保開了後門,讓自費醫材合情合理,直接搬到檯面上和民眾收錢,那我們民眾又該如何是好呢?

醫療花費怎麼辦?自己準備嗎?

因此我們需要留意自己的醫療險保障,大方向來說醫療保險有二種理賠的方式,一種是所謂的「定額給付」另一種就是我們常聽到的「實支實付」。

✔「定額給付」:

優點:當今天住院天數長,理賠金額通常不低。

缺點:長期住院的狀況,在現行醫療環境下並不常見。

✔「實支實付」:

優點:當選擇好的醫療品質時,能夠負擔大筆醫材的花費。

缺點:住健保病房未花到大筆費用,理賠金額可能低於定額給付。

到底該選擇「定額給付」還是「實支實付」?

實支實付可以當作一個基礎的樓地板,再以定額給付去做一個醫療加強保全的觀念。

留一道題目給你思考:當我們今天需要重複住院時,花費會有多龐大呢?像之前我們服務過的客戶,標靶藥物隨便就是好幾十萬甚至百萬,這樣的金額是我們能負擔的嗎?如果不能,是不是該考慮做好「實支實付」醫療險的保障!

(延伸閱讀:理賠實務-乳癌治療半年破五十萬?)

☀貼心小總結

1.規劃醫療保障時,請優先規劃「實支實付」醫療險。

2.留意目前保障規劃中,是否只有終身醫療險(定額給付型)?

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文章更新日期:2018.05.28 (更新文字內容)

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