保險「到期前」發生事故?保險公司客服:不好意思!沒辦法賠喔…

By | 2019-03-31

保單快到期時,發生保險事故怎麼辦?實務上這樣狀況很常聽說,尤其當我們今天是買定期險時,當保障到期時發生事故怎麼辦?因為定期險是保障固定「一段時間」並非所謂終身險,例如:保障十年的醫療險(電話行銷很常見的類型)。

小編最近遇到太多保戶有這個狀況…今天就來說明一下!

我們舉個案例來看:
假如小明在98/03/26買了一張十年期的醫療險,保障到期日是108/03/26,結果很不幸108/03/26肺炎住院五天(住院期間:108/03/26-108/03/30),那這次保險該怎麼理賠呢?

保險公司跟我說:只有賠108/03/26一天,後面超過就不賠?這樣是對的嗎?

「同一次住院」怎麼認定?

先來釐清一下,保險事故發生在到期前,剛好跨過到期日該怎麼認定?我們要了解在醫療險中「同一次住院」怎麼定義,先來看金管會 「住院醫療費用保險單示範條款」的說明。

住院次數之計算

在醫療保險示範條款中,提到今天「同一個疾病出院之後十四天內又再住院」時,各種保險金理賠就要「視為同一次住院」,也就說按照小明例子在到期前發生的事故是要視為同一次住院沒錯。

除此之外,這項定義也影響我們醫療險實支實付的理賠?因為實支實付醫療險一般會有上限額度,在保險額度內保戶可以帶著醫院開立的收據和保險公司申請實報實銷,假設我今天保險上限額度是10萬元,在108/01/15-108/01/22第一次住院花了15萬元,就把額度賠光。

結果很不幸,在108/01/26又再一次住院治療,這次又花了5萬元!但因為108/01/22第一次出院日距離108/01/26第二次住院日沒有間隔14天,在保險當中「視為同一次住院」,而第二次住院花的5萬塊,因為第一次理賠額度用滿了,所以第二次住院的費用是一毛都賠不出來的….

(PS.所以出院後有沒有「間隔14天」很重要阿!)

回過頭來看,那這樣小明的例子可以賠嗎?

雖然保險認定上十四天內的出院後又住院都「視為同一次住院」,但保險公司說保險期間就只有保到108/03/26,所以後面超過的幾天…不賠很合理….?那怎辦?(OS:保險公司硬凹中….)

跨過「保險到期日」真的不用賠?

先說答案!保險公司是要理賠的,為什麼?我們先來看舊保單(102.03.01以前的),過去條款當中只有寫到這樣:

舊版條款定義(102.03.01以前)
新版條款定義(102.03.01以後);參照金管保壽字第10102103040號函

上面清楚可以看到,金管會在102.03.01以後針對醫療險明確說明保險到期後的理賠,如果以舊版條款來說確實只有寫到「住院次數」認定,但並沒有提到保險事故發生剛好遇到「保險到期」如何處理?

因此金管會新增這段文字「前項保險金之給付,倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者,本公司就再次住院部分不予給付保險金。」也就是說保險公司到期後要住院的部分不用理賠,但是必須理賠到當次出院為止。

同小明的例子,108/03/26-108/03/30住院期間視為同一次住院,小明確實是住院了五天,保險公司應該理賠住院五天的理賠金。

保險公司硬凹「舊保單」不適用?

關於…我們實際遇到真的有公司硬凹,和保戶說明:「因為我們當初保單生效日是在102年以前,所以關於金管會後來修訂的法令我們並不適用喔!真的很抱歉喔!」

真的如同保險公司說的?舊保單不用賠!?

關於這部分金管會在這次修訂時,就有發文給各壽險公司「行政規則」中也很明確說明,我們一起來看這段公文。

102.03.01實施前已銷售保單處理原則

其中一段文字很明確表達「無論係保證續保商品因未繳交續期保費而停效或終止,或非保證續保商品因停效或契約期間屆滿而終止,各公司均依約給付至被保險人當次出院日為止。」

這裡所提到「非保證續保商品」就是我們說的定期保險,契約期間到期而終止,保險公司要付到這一次出院為止,所以拜託!請不要再騙保戶了,如果有身邊有這樣的例子,請他和保險公司說明或直接上評議中心爭取!

(延伸閱讀:保費好便宜!魔鬼藏在細節中…小心你的保險是「非保證續保」?)

貼心小提醒

1.醫療保險出院十四天內再次住院,視為同一次住院。

2.保險期間屆滿後,保險公司應理賠到這次出院為止。

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