還記得 104 年有個很熱的議題「孝子意外摔死，三 X 美邦人壽拒賠？」，明明就是意外事件，保險公司卻說這不是意外，反而認定是非意外事故，最後在與論壓力跟家屬據理力爭之後，保險公司才決定不上訴，理賠家屬 200 萬的意外險。然而到底為何保險公司當初說不賠呢？
如果今天，類似的意外事件發生在我們身上？我們又該如何自保呢？
究竟怎樣才算是「意外事故」？
我們要先知道，到底什麼是「意外」？符合意外的定義，必須有「突發狀況」、「外力造成」、「非疾病引起」這三個條件，舉例像以下這三種情況就不符合意外定義：
❌非突發狀況：小明因為工作過勞，常常熬夜加班，導致身體也發出警訊，過去就有多次就醫紀錄，突然有天工作中暈倒猝死，保險公司就可能認定為「非突發狀況」，因為這狀況屬於慢性、持續和反覆性並非不可預料。
❌非外力造成：同樣的例子，小明為了改善身體狀況，周末休息固定上健身房運動，在一次健身過程中，不小心自己扭傷了腳踝，這在意外險上就屬於非外力造成，所以也很可能保險公司主張不賠。
❌疾病引起：這就是今天要談的重點，就像文章開頭提到「孝子理賠」事件，三 X 美邦人壽主張，因為過去他有「肥大性心肌症」，因此保險公司主張因這項疾病引起死亡，並非外力撞擊造成，因此衍生了後續理賠爭議。
是不是意外造成？「主力近因」很重要！
最容易遇到的爭議案件就是原本有疾病在身卻又發生意外，就得採用「主力近因原則」：『保險事故發生最主要或最有效原因，而不是指最直接或最接近的原因。假如導致保險事故發生的原因有兩個以上，而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時，則最先發生且造成一連串事故發生的原因』。
簡單說，判斷上面不是以「最直接」的原因來做判定，而是以「最主要」的原因來判定；舉個實際的案例(台北地方法院 91 年保險⫿第 145 號)，該例子的被保險人因為有心臟病，當初投保時就有告知，之後因為和友人登山時，不慎摔傷導致腦、肺水腫而過世，而保險公司拒賠，原因是原本就有「心臟血管疾病」。
若單純以「直接原因」來說，摔傷導致腦水腫而併發肺水腫過世，那保險公司就應該賠，並沒有任何爭議；然而，主力近因指的卻是「主要原因」，因此法院必須裁定死亡的主要原因是摔傷，而非心臟血管相關疾病，當然最後判定下來，保險公司還是要理賠，然而關鍵就要釐清「該外傷事件是否為主要原因」。
因為故意造成的意外，保險也不會賠？
想看看，如果今天我為了想領高額保險金，那是不是製造一場假車禍就可以了呢？為了防止這樣的事件發生，意外險通常會有「除外不保」事項，比較常見的就是：
❌競技或表演活動：舉例像是參加柔道、空手道、特技表演或是賽車競技等‥這樣的情況，就不在意外險的投保範圍內。
❌故意行為：故意致被保險人傷亡，而領取保險金者。
❌犯罪行為：像是酒後駕車導致意外車禍，屬於犯罪行為意外險是可以不賠的。
因此千萬不要因為保險金，而故意做出不正當行為，保險是會除外不賠的！
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