孝子意外摔死,保險公司卻不賠?淺談「意外事故」及「主力近因」

還記得 104 年有個很熱的議題「孝子意外摔死,三 X 美邦人壽拒賠?」,明明就是意外事件,保險公司卻說這不是意外,反而認定是非意外事故,最後在與論壓力跟家屬據理力爭之後,保險公司才決定不上訴,理賠家屬 200 萬的意外險。然而到底為何保險公司當初說不賠呢?

如果今天,類似的意外事件發生在我們身上?我們又該如何自保呢?

究竟怎樣才算是「意外事故」?

我們要先知道,到底什麼是「意外」?符合意外的定義,必須有「突發狀況」、「外力造成」、「非疾病引起」這三個條件,舉例像以下這三種情況就不符合意外定義:

非突發狀況:小明因為工作過勞,常常熬夜加班,導致身體也發出警訊,過去就有多次就醫紀錄,突然有天工作中暈倒猝死,保險公司就可能認定為「非突發狀況」,因為這狀況屬於慢性、持續和反覆性並非不可預料。

非外力造成:同樣的例子,小明為了改善身體狀況,周末休息固定上健身房運動,在一次健身過程中,不小心自己扭傷了腳踝,這在意外險上就屬於非外力造成,所以也很可能保險公司主張不賠。

疾病引起:這就是今天要談的重點,就像文章開頭提到「孝子理賠」事件,三 X 美邦人壽主張,因為過去他有「肥大性心肌症」,因此保險公司主張因這項疾病引起死亡,並非外力撞擊造成,因此衍生了後續理賠爭議。

是不是意外造成?「主力近因」很重要!

最容易遇到的爭議案件就是原本有疾病在身卻又發生意外,就得採用「主力近因原則」:『保險事故發生最主要或最有效原因,而不是指最直接或最接近的原因。假如導致保險事故發生的原因有兩個以上,而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時,則最先發生且造成一連串事故發生的原因』。

簡單說,判斷上面不是以「最直接」的原因來做判定,而是以「最主要」的原因來判定;舉個實際的案例(台北地方法院 91 年保險⫿第 145 號),該例子的被保險人因為有心臟病,當初投保時就有告知,之後因為和友人登山時,不慎摔傷導致腦、肺水腫而過世,而保險公司拒賠,原因是原本就有「心臟血管疾病」

若單純以「直接原因」來說,摔傷導致腦水腫而併發肺水腫過世,那保險公司就應該賠,並沒有任何爭議;然而,主力近因指的卻是「主要原因」,因此法院必須裁定死亡的主要原因是摔傷,而非心臟血管相關疾病,當然最後判定下來,保險公司還是要理賠,然而關鍵就要釐清「該外傷事件是否為主要原因」。

因為故意造成的意外,保險也不會賠?

想看看,如果今天我為了想領高額保險金,那是不是製造一場假車禍就可以了呢?為了防止這樣的事件發生,意外險通常會有「除外不保」事項,比較常見的就是:

競技或表演活動:舉例像是參加柔道、空手道、特技表演或是賽車競技等‥這樣的情況,就不在意外險的投保範圍內。

故意行為:故意致被保險人傷亡,而領取保險金者。

犯罪行為:像是酒後駕車導致意外車禍,屬於犯罪行為意外險是可以不賠的。

因此千萬不要因為保險金,而故意做出不正當行為,保險是會除外不賠的!

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