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生小孩剖腹保險怎麼賠?掌握「三大關鍵」搞懂理賠細節!

我們大家都知道,懷孕生產是一件喜事,也期待能順利生下寶貝,而同時間也擔心醫療花費太高,而為了享受好的醫療品質,又該如何把這筆費用轉嫁給保險公司呢?而原本我們投保的保險在生產時,又到底有沒有理賠?包含剖腹生產的沾黏貼片、凝膠和止痛針等等‥這些都可以申請嗎?今天沃客就帶你一起來了解。

一、「自然產」保險會賠給我嗎?

你可能和朋友在聊天時,曾經聽過某些保險公司生產會賠,而有些公司則不賠,聽起來標準不同很不合理,而事實上是什麼原因呢?我們可以先了解,在自然產這件事情上面,從保險的角度出發是屬於自然行為,也就是說「自然產」在醫療險當中,保險是無法申請理賠的

而如果你進一步翻開條款來看的話,你會發現關於「分娩(生產)」這個項目,是被明文規定寫在除外責任的,換句話說並非保險公司不賠,而是在自然行為(自然產)之下,保險公司本來就沒有理賠。你也可以翻看看,有沒有可能是你本來保險,就沒有理賠這項了呢?

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二、不是自願的剖腹產才有賠?

「自願」和「非自願」是怎麼認定的?就像我們知道的,通常剖腹是經由醫生的建議,而在這樣的情況之下,我們選擇剖腹產就是「非自願行為」,也是我們保險常常說的「必要醫療行為」,非自願剖腹的生產花費,自然是保險公司必須理賠的啊。

當然也有人問:所以只要「醫生認為要剖腹」保險就會賠?很遺憾還是要得看各家條款,當然,政府有列舉多項「剖腹生產必須賠」的情況,這裡就不多做解釋,有興趣可以點住院醫療示範條款§11條。那當然每家公司寬鬆程度不同,像下面這間公司寫法就是相對寬鬆,意思是非上述沒提到的情形,還是有討論空間能夠理賠。

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三、如果我是準媽媽,保險又該留意什麼?

可以先試想看看,如果今天懷孕在生產過程中,會遇到那些花費呢?有沒有可能因為剖腹過程為了避免沾黏,而選擇較好的貼片,或是剖腹後的止痛針施打,以及回復過程中的除疤凝膠等等‥(延伸閱讀:懷孕媽媽也能保險?專屬婦嬰險!

以現在剖腹的花費來看,平均4萬-6萬元是很常見的,因此在規劃上面,我們要留意的是「實支實付」醫療險的額度,確保在真的需要剖腹生產時,可以接受比較好的醫療品質,並把花費轉嫁到保險公司身上,我相信另一半老公也是很願意的。(老公OS:我的老天鵝,這都是錢啊!瑞凡)

特別的是,在「懷孕期間」買保險要留意時間點,如果是在懷孕之後才投保,這胎是不能理賠的!因此在懷孕之前就要提早投保,而結婚後我們家庭責任開始不一樣,所以最佳時間點就是在懷孕之前,這時來做一次保單檢視,才是真正理想的。(保險法§127條)

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Q&A互動時間:

Q1:請問剖腹產使用的除疤凝膠,保險可以申請嗎?

A:依各公司而定,如果非自願剖腹,合理範圍是能夠申請,還請服務人員多幫妳爭取。

Q2:第一胎剖腹有賠,第二胎剖腹卻不賠,合理嗎?

如果醫療險是在「第一胎之前」就投保,那麼保險是必須理賠的,然而合理來說第二胎必須剖腹,醫生一定有他建議的看法,因此請醫生將原因詳細寫在診斷書中,也是一個更安全的做法。

☀貼心小總結☀

1.自然產不是醫療行為,在醫療險中是不能理賠的噢。

2.如果這次生產是必要性剖腹,就請大膽和保險公司申請理賠吧!

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懷孕的時候也可以買保險嗎?帶妳了解媽媽專屬的「婦嬰險」!

媽咪小恬在35歲步入人生紅地毯,結婚不到一年就順利懷上了第一胎,因此她開始擔心希望可以規劃更多的保障,結果有次在媽咪的月子講座聚會上,無意間和有位媽媽聊天中提到:「小恬,我問妳喔,我也是36歲才生第一胎,結果我後來才知道,原來懷孕的時候是不能買保險的欸!這件事情妳知道嗎?」

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這位小恬是我們三月服務的客戶,當時認識這位媽咪時,然而高齡生產的因素,她也特別地問了我們這件事,然而已經懷孕的媽媽,就真的沒有保險可以規劃了嗎?

其實,針對懷孕的媽媽,保險可以分成三種:
✘「婦女險」:專門為女性設計的保單,懷孕時已不可投保
✔「婦嬰險」:是給已經懷孕的媽咪規劃,保障包含在肚子裡的寶寶
✘「幼兒險」:0-15歲小朋友的保險

媽媽們為什麼會需要婦嬰險呢?

像大家知道的,現在的人普遍晚婚,可能在懷有寶寶時就已經超過30歲以上,而隨著年齡增加,孩子罹患先天疾病的也會上升,就常見先天疾病「唐氏症」來說,在30歲以前懷孕要生出唐寶寶的機率低於1/1,000。

然而在媽媽超過35歲以後,機率居然高達1/350,甚至40歲時懷孕每100個就有1個是唐寶寶,且也常合併高血壓(子癲前症),或是妊娠糖尿病甚至流產的風險。

目前醫界也證實像唐氏症的染色體疾病,大部分是基因突變,也就是說爸媽是正常的,然而寶寶還可能會有唐氏症,因此我們應做好產前檢查,可惜即使醫學發達的現在,卻也不可能針對500多項染色體逐項篩檢。以對於「30-40歲」或「曾有家族病史」的媽媽們,婦嬰險提供的就是這樣的保障。

寶寶有那些常見先天疾病?

就我們服務客戶中,就曾遇過開放性肺動脈、心內膜缺損、唐氏寶寶和兔唇寶寶等‥如果不在這份工作,真的無法想像這些疾病這麼貼近我們,而就去年衛生署統計身心障礙人數就有接近2成是來自先天疾病,這樣的風險是不可忽略的。

圖片1

先天性疾病又有分早發和晚發,早發在出生當下就知道,舉例像兔唇寶寶(唇顎裂),生下來就看的到外觀缺損,而晚發則過了一段時間才會發生,像常見的兒童血癌大多3-5歲才是發病高峰期,因此婦嬰險讓先天疾病的問題,多了一個預防的選擇。(延伸閱讀:新生兒怎麼保險?文章請點我)

那只要投保婦嬰險就夠了嗎?

婦嬰險在保險的規劃順序上,是加強的概念,反而是媽媽和孩子的「個人保單」才是重要的保障,而婦嬰險特別能做到的是這二件事情:

✔ 醫療險大多將「懷孕、流產或其併發症」列為不保,然而在婦嬰險中是一定會賠。
✔ 保險在懷孕階段是不能規劃,然而婦嬰險在懷孕期間也能投保。

婦嬰險範圍包含「先天性疾病」、「懷孕併發症」,而懷孕28週內的孕婦能投保。

婦嬰險就像帳戶概念,繳費1-2年保障期間7-12年不等,到期把保費全部退還,這期間除了孩子的保障,也可能包含媽媽的保障,例如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等,為自己存一筆錢,也間接準備教育基金,保障中多了儲蓄的概念。💞(延伸閱讀:剖腹產保險會賠嗎?又該留意那些地方?

☀貼心小總結☀

1.適合「家族病史」或「高齡產婦」的媽咪來規劃。

2.婦嬰險只能作為加強的概念,重點是媽咪和貝比的個人保單喔!

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新生兒保險》剛出生的小朋友怎麼規劃保險?你必須知道的三件事!(107年5月更新)

您也開始煩惱「孩子的保險」該如何購買嗎?

別擔心!小朋友保險其實很Easy

開始之前爸爸媽媽可以想看看,我們會希望「保險」幫我們解決什麼樣的問題?

你有沒有曾經有過這樣的疑問呢..?

❓如果今天孩子住院,我會不會請假照顧他?那工作收入呢?

❓孩子生病,我會選擇給孩子什麼樣的醫療品質?

❓是選擇單人病房?還是和其他病人擠在同一間病房..甚至交叉感染?

❓如果今天這場疾病要重複住院..每次療程要7-80萬時,我拿得出來嗎?

❓孩子學走路後,我能24小時看著他嗎?如果不小心發生意外,又該怎麼辦?

這些問題很重要,因為我們必須釐清擔心的點是什麼?為孩子投保的第一張保險,我會不會想給孩子最好的?還是未來再階段性加強?這都是我們需要思考的。

這裡先送給爸媽三個簡單的建議方向

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【第一步】爸媽保險「優先規劃」

孩子長大過程「爸媽的收入」是重要關鍵,如果我們大人出事後,收入中斷後孩子是否還能順利長大?我們曾經遇過一些案例,當孩子的保障做足了,然而出事的卻是爸媽,那工作中斷該由誰來照顧?是由孩子來照顧你嗎?

因此我們應該思考,當今天我真的發生狀況時,我需要留下些什麼,讓太太和孩子可以繼續生活?如果這場嚴重的意外或生病需要大筆的費用,甚至出院後還要請人照顧..這些事情是我們能夠承受的風險嗎?(成人保險規劃四大訣竅私公開?請點我

去年遇到一個案例,爸爸是位畫家,家中有二個3-4歲的小朋友,於是請我們規劃保險,唯獨爸爸不願意做高保障,就在一天晚上不小心從樓梯上摔下,後來不治留下二個孩子和妻子。如果到了這個時候,我們還會認為孩子保障比父母重要嗎?

因為文章主題關係,如想了解大人保單規劃請點我這篇文章

【第二步】新生兒留意「黃金投保期」

Q1.小朋友什麼時候投保最理想?

A:報完戶口有身分證號的當下。

一般來說,剛出生的小孩因為抵抗力不穩定,常常在新生兒階段會併發像腸胃道、呼吸道、泌尿道感染等疾病,如果發生後再來投保,保險公司都會有觀察期間,甚至嚴重可能拒絕承保。

最適當時機是在出生後10日內完成投保,在篩檢結果出來之前投保。(健保給付的11項先天代謝篩檢檢查)

(新聞參考:5歲女兒失聰 洪百榕瞬間淚崩 2013/08/28)

Q2.那為什麼聽說保險先天疾病不賠?

A.並非不賠,而是得看發病時間。小朋友有二個時期是先天疾病發生的高峰期:

1.懷孕期間發病:這裡指先天併發育不全,若是在懷孕期間篩檢發現,嚴重的情況保險公司會拒絕承保。
2.成長期間發病:若是在投保之後,孩子成長過程中才逐漸發生的疾病,舉例像兒童癌症,往往是小朋友3~5歲才是發生高峰期,而投保後才發病是可以理賠的。(保險法§127條

因此報戶口後就應盡早投保,另外出生後的健康檢查,優先選擇健保補助項目即可,自費項目可於投保後再做篩檢,例如像小朋友常篩出的卵圓孔未閉合,就可能造成後續投保上的困難。

這邊小提醒,金管會101.09曾發函告示,如果是在投保之後做新生兒代謝篩檢,在醫療險等待期30天內發現異常,保險公司仍應做理賠。(金管保壽字第10100062820號函

(新聞參考:新生兒不賠又退保 年輕媽氣到飆哭 2011/05/16)

【第三步】首重「意外險」、「醫療險」實支實付

Q1.「終身險」還是「定期險」好呢?

相信很多父母會以「終身醫療險」來當作主約,可能聽過剛出生小孩費率比較便宜,當然這是一個角度,父母希望送給孩子一個禮物,提早為孩子準備醫療帳戶,這無非不行。然而如果從保障角度出發,建議先以定期險規劃,能為孩子做足更多項目。

(延伸閱讀:「終身醫療」不是你想的那樣!?)

終身醫療保障是「住院天數補貼」,然而在二代健保的環境下,住院天數下降,反倒許多醫療費用需要自費;有沒有過這樣的經驗..當我們到醫院開刀之前,醫生都會問要選擇「自費」還是「健保』?而這些花費金額都相當龐大,所以為了提升醫療品質,應將實支實付先做足

(延伸閱讀:二代健保的醫療生態?請點我看文章)

Q2.為什麼醫療保險費用,是每年會調整的?

保險費用分為「固定費率」和「自然費率」,固定費率就是當我們購買保險之後,保費就不再調整,而自然費率在剛開始能付較少保費,換到相對較高保障,然而未來保費就會隨著年齡增加。二種無關好壞,只是當你今天發覺保費很便宜時,多留意一下你的保險是不是屬於保費會調整的!?

Q3.該如何規劃保單?先簡單來認識主附約!

✔ 主約:【壽險】、【殘扶險】和【手術險】

因為保險要有主約,才能在下面附加醫療附約,主約通常可以搭配壽險,當然壽險重點是規劃在父母身上不是孩子,因此以孩子的主約來說,也能以殘扶險或是手術的主險來規劃,相對於壽險當主約保障部分能更加全面。

附約:【醫療險】、【意外險】首重實支實付

我們也曾經遇過微創手術理賠(微創手術有多貴?看這篇),動不動就是10-15萬的理賠金額,當然我們也可以選擇健保,就不用自己花費,但就必須以傳統的外科手術開刀,相信大部分的人不會希望讓孩子被開腸剖肚。因此在醫院的高額花費,我們就應用實支實付險來轉嫁給這個費用。

當然我們實際案例當中,在新生兒也常會遇到感冒肺炎住院,或是皮膚長癤之類的住院狀況,然而當這樣的情形發生,父母親往往需要請假照顧小朋友,因此在新生兒的病房費用規劃,除了補足單人病房費用,也能作為父母收入補貼,建議定期醫療病房費能規劃在4,000-6,000的病房額度

另外當孩子學走路,或上了幼兒園之後,伴隨而來是小朋友跌倒受傷,因此意外也應著重在門診醫療方面,可用意外雙實支實付規劃。當然相對嚴重的情況時,就必須仰賴高額的殘廢保險金,才有足夠的急救金,以三百萬為例子,理賠方式如下表:

殘廢等級表

一年定期險:【意外加強】、【燒燙傷保障】

可以選擇搭配產險公司的意外險,幾千元就有非常完整的保障內容,燒燙傷也有300萬的急救金,當然規劃上產險是自動續保,如果保戶有惡意理賠情況,保險公司是可以不續保,因此產險商品以加強的角度搭配

(新聞參考:婦產科出包 新生兒慘遭二度灼傷 2014/07/16)

依上面規劃意外、醫療、癌症、燒燙傷和實支實付等..每年保費大約能控制在1.2-2.1萬元之間

番外篇:新生兒保險,三大問題整理

Q1.小孩在15歲以前身故保險不賠?

A:政府為了避免父母詐領保險金,規定15歲前小朋友身故,身故保險金是不能領的,這點父母要留意。(保險法§107條

Q2.多的錢想幫小朋友買儲蓄險,該怎麼做呢?

A:先有保障優於儲蓄的概念,我們才來談關於理財部分。而還本險規劃在小朋友身上,保費確實相對便宜,除了每年領錢之外,也能規劃未來的子女教育基金。(儲蓄險的五大迷思?購買前必看!

Q3.殘扶險是長照險嗎?小朋友需要買嗎?

A:很多人認為長期看護就是失智、中風、心血管疾病等,這些是老人的疾病,然而當今天70歲的人和7歲的小朋友失能..誰會被照顧比較久?前陣子就有藝人孩子出生聽力喪失的案例(聽力也是身心障礙)。

(新聞參考:出生不停抽蓄 嬰兒驚傳腦中風 2018/04/29)

(新聞參考:另一個珣珣 女童車禍意外攤 2014/04/15)

☀貼心小總結☀

規劃方向著重意外燒燙傷以及實支實付,搭配一次領及療程型癌症險,主約以每月領失能險為主。方案內容如下:

生病住院病房費:6,000元/天
意外住院病房費:9,250元/天
癌症住院病房費:9,600元/天
每月失能生活補助(最高600萬):1萬元/月
住院醫療雜費限額(雙實支):10+10萬/次
住院手術費用限額:18+10萬/次
意外門診實支實付(雙實支):5+3萬/次
初次罹患癌症一筆:130萬/次
燒燙傷最高理賠金:440萬/次
意外殘廢一次最高:275萬/次

以上內容0歲寶寶的保費約在1.9-2.1萬元之間,30歲以前微調幅度不超過2.3萬元,另外預算有限也有基本版每年約在1.2萬元左右。

重點回歸到保障面,如果今天寶寶真的有狀況發生,基本的保障或許就足夠,讓我們回到家庭的風險規劃來說,爸爸媽媽才是家庭重要的支柱,不是嗎?所以趁這個機會爸媽們的保單或許也該做個檢視囉。

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文章更新日期:2018.05.02 (更新保障項目)