牙齒斷掉怎麼賠?保險公司說不賠就不賠,合理嗎?

最近身邊的一些客戶,因為車禍的牙齒理賠,和保險公司鬧得沸沸揚揚,也不斷和我們諮詢。說到底,「牙齒理賠」確實是保險的灰色地帶,而車禍意外的斷牙,牙套、植牙治療賠不賠,又到底該如何依據?今天就花3分鐘,帶你一起來瞭解!

我們今天榮幸,請來三位專業人士,分別是「Mr.意外險」、「Mr.醫療險」和「Ms.強制險」,來聽看看他們三位對於「牙齒理賠」,有什麼樣的見解!

1.『Mr.意外險』牙齒理賠最寬鬆?

依照金管會的人身保險商品審查應注意事項§55條,因為意外牙齒理賠,可以依據每家保險公司給定限額,但是有個前提是「必須寫明於條款」中,但大部分傷害醫療保險附約,都未將牙齒限額名列在條款內,也就是說,未明訂的意外傷害保險就必須「全額理賠」%e6%84%8f%e5%a4%96%e9%9a%aa-%e7%89%99%e9%bd%92

題外話是,隨著醫療進步,過去牙齒斷裂「牙套」是最基本的,甚至有些狀況需要做到「牙橋」,也就是一次要套三顆牙齒,但爭議就在於「植牙」,因為植牙費用亂象,一顆牙5-12萬都有,但保險公司正確做法卻仍應於「意外限額」實支實付賠給保戶。

2.『Mr.醫療險』視情況而定?

醫療險意外牙齒斷裂如何理賠,「示範條款」就寫的非常清楚,意外還是「必須理賠」,但就以一次為限,意外造成醫療險也必須賠,但今天如果是疾病的牙齒手術可以賠,例如:牙周病的翻瓣手術,當次住院內都可以申請理賠,但生病就僅以手術可以理賠,植牙、牙套等治療就「不在理賠項目」中囉。

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不過當然有公司,就將限額明確寫在條款中,意外造成還是要賠,但就以「限額理賠」為基礎,超過部分不予理賠。

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3.『Ms.強制險』一顆一萬最簡單?

只要是車禍意外,就會遇到強制險理賠,然而強制險又是如何賠?強制險在醫療給付,有個上限額度是20萬,而在牙齒規定上,一顆牙就是「限額賠一萬」,缺損五顆以上就是「最多賠到五萬」,在總計不超過20萬的額度之內,自然可以和強制險申請理賠。

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最後,你知道強制險斷牙五顆以上,就符合十三級殘廢嗎!?只要符合缺損定義,斷牙超過一半以上,而且五顆以上的顆數,就可以和強制險再申請一筆「殘廢保險金10萬元」,再加上5萬元實支實付,實際上賠償金額會是15萬元

☀貼心小總結☀

1.只要意外造成牙斷,條款沒額外明定,意外、醫療險就一定要賠!

2.別再以為「商業保險」或「強制險」不賠意外牙斷囉。

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