生小孩「剖腹產」保險怎麼賠?「三大關鍵」搞懂理賠細節!

By | 2017-01-10

我們大家都知道,生小孩是一件喜事,也期待順利生下寶貝,但同時間我們也將面臨醫療花費的問題!而為了有好的醫療品質,我們該如何把這筆錢轉嫁給保險公司?

首先,原本我們買的保險在生產時,有沒有理賠?

包含剖腹生產的沾黏貼片、凝膠和止痛針等等‥這些都可以申請嗎?今天沃客就帶你一起來了解。

一、「自然產」保險可以理賠嗎?

你可能曾聽過有些保險公司生產會賠,但有些公司則不賠,聽起來保險公司標準不一,然而事實上是什麼原因?

我們可以先了解,如果今天是「自然產」行為,從保險的角度出發因為自然生產並非屬於疾病,而且是人類的自然行為,因此「自然產」在醫療險當中,保險公司是無法申請理賠的。(除非有些特例保險項目是寫生產保險金,屬於獎勵性質,但就醫療險本身是不能理賠的)

而如果你進一步翻開條款,你會發現關於「分娩」這個項目,是有清楚寫在條款當中的外責任,換句話說並非保險公司不賠,而是在自然行為(自然產)之下,保險公司本來就沒有理賠。

你也可以翻看看,有沒有可能本來保險就沒有理賠這項了呢?

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二、非自願的剖腹產才有賠?

但等等..「自願」和「非自願」該怎麼認定?

就像我們知道,剖腹生產一般是經由醫生判斷,如果因為一些必要因素不選擇剖腹產,可能會造成媽媽的生命危險等等..

因此當剖腹產是「非自願行為」時,所衍生的醫療花費又同時符合「必要性醫療」,保險公司是要理賠給客戶!

但這裡又出現一個問題,什麼是「必要性醫療」?就依照金管會示範條款當中,有清楚定義如下。

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.分娩相關疾病:a.前置胎盤。b.子癲前症及子癇症。c.胎盤早期剝離。d.早期破水超過24小時合併感染現象。e.母體心肺疾病:(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

以上是金管會示範條款,不過像下面這間保險公司的條款就更為寬鬆,意思是非上述提到的情形都有討論空間能夠申請理賠。

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因此必要性醫療行為下的非自願剖腹生產花費,保險公司是必須理賠。

三、我是準媽媽,自己的保險又要留意什麼?

可以試想如果今天生產過程中,可能會有那些花費呢?

有沒有可能因為剖腹過程為了避免手術當中腹部沾黏,而選擇較好的防沾黏貼片,或是剖腹後的止痛針施打,以及回復過程中的除疤凝膠等等‥

而上述這些花費要申請之前先和保險公司服務人員確認,確認投保的「實支實付醫療險」能不能申請理賠?因為就我們的理賠經驗,各家對於剖腹產的理賠認定寬鬆不同。

(延伸閱讀:懷孕媽媽也能保險?專屬婦嬰險!)

以現在剖腹花費來看,平均4萬-6萬元很常見。因此在規劃上面我們要留意「實支實付」醫療險的額度,確保在需要剖腹生產時,可以接受比較好的醫療品質,把花費轉嫁給保險公司。

(老公心裡OS:我的老天鵝,這些都是錢啊!瑞凡)

特別在「懷孕期間」買保險要留意投保時間點,如果在懷孕後才投保,這胎是不能理賠的!因此懷孕前就要提早規劃,最佳的投保時間點是在懷孕之前。

保險法§127:保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

Q&A互動時間:

Q1:請問剖腹產用的除疤凝膠,保險可以申請嗎?

A:依各公司而定,必要性剖腹在合理範圍內應當能夠申請。

實務上我們有聽過無法申請的,保險公司給的原因往往是:這些藥材並非是住院階段必須使用的材料,帶回家使用就不屬於住院期間花費。但我們自己服務的保險公司在合理範圍內都可以申請下來的,所以如果有遇到這樣的情況,請你的服務人員幫妳爭取看看!

Q2:第一胎剖腹有賠,第二胎剖腹卻不賠,是正常的嗎?

這常有爭議!如果今天我們保險購買的時間點是在「第一胎懷孕之前」就已經投保的,那麼第一胎理賠是沒有問題的,但至於第二胎剖腹的理賠,可以跟保險公司爭取看看;因為今天醫生建議我們剖腹一定有它的原因,因此請醫生將原因詳細寫在診斷書中,再請服務人員爭取。

☀貼心小總結☀

1.自然產不是醫療行為,在醫療險中是不能理賠的噢。

2.如果這次生產是必要性剖腹,就請大膽和保險公司申請理賠吧!

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更新日期:107.11.21 (更新文字內容)

2 thoughts on “生小孩「剖腹產」保險怎麼賠?「三大關鍵」搞懂理賠細節!

  1. 陳建璋

    您好,所以總結來說,自然產及自願剖腹產的3-4萬支出並無法在任一保險上獲得理賠,是吧?而非自願剖腹產可享醫療險理賠,還有其他險種有機會可以理賠嗎?

    Reply
    1. 保險沃客

      你好,非自願剖腹產的花費,通常在醫療險能獲得賠償噢。

      Reply

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