我們大家都知道，懷孕生產是一件喜事，一定期待能夠有好的醫療品質，同時也擔心醫療花費太高，然而，為了提升醫療品質的花費，又該如何轉嫁給保險公司？而我原本投保的保險生產懷孕時，又到底有沒有理賠？包含剖腹生產的沾黏貼片、凝膠和止痛針等等‥這些都可以申請嗎？今天沃客就帶你一起來了解。
一、「自然產」保險會賠給我嗎？
你可能曾聽過有些保險公司生產會賠，但有些公司則不賠，聽起來保險公司標準不一，然而事實上是什麼原因？
我們可以先了解，如果今天是『自然產』行為，從保險的角度出發因為自然生產並非屬於疾病，而且是人類的自然行為，因此『自然產』在醫療險當中，保險公司是無法申請理賠的。（除非有些特例保險項目是寫生產保險金，屬於獎勵性質，但就醫療險本身是不能理賠的）
而如果你進一步翻開條款，你會發現關於『分娩』這個項目，是有清楚寫在條 款當中的外責任，換句話說並非保險公司不賠，而是在自然行為(自然產)之 下，保險公司本來就沒有理賠。
你也可以翻看看條款，有沒有可能本來保險就沒有理賠這項了呢？
二、非自願的剖腹才有賠
那麼，『自願』與『非自願』該怎麼認定？
就像我們知道，剖腹生產一般是經由醫生判斷，如果因為一些必要因素不選擇剖腹產，可能會造成媽媽的生命危險等等..
因此當剖腹產是『非自願行為』時，所衍生的醫療花費又同時符合『必要性醫療』，那麼保險公司是必須要理賠給客戶的。
但這裡又出現一個問題，什麼是『必要性醫療』？就依照金管會示範條款當中，有清楚定義如下：
醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過 14 小 時、初產婦超過 20 小時)，或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者:a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以 上)。b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)。c.骨盆變形、 狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上)。
8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。b.子癲前症及子癇症。c.胎盤早期剝離。d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。e.母體心肺疾病:(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
以上是金管會示範條款，不過像下面這間保險公司的條款就更為寬鬆，意思是非上述提到的情形都有討論空間能夠申請理賠。
因此必要性醫療行為下的非自願剖腹生產花費，保險公司是必須理賠的。
三、我是準媽媽，自己的保險又要留意什麼？
可以試想如果今天生產過程中，可能會有哪些花費呢？
有沒有可能因為剖腹過程為了避免手術當中腹部沾黏，而選擇較好的防沾黏貼片，或是剖腹後的止痛針施打，以及回復過程中的除疤凝膠等等..
而上述這些花費要申請之前先和保險公司服務人員確認，確認投保的『實支實付醫療險』能不能申請理賠？因為就我們的理賠經驗，各家對於剖腹產的理賠認定寬鬆不同。
以現在剖腹產花費來看，平均4-6萬很常見（有的還到10幾萬…），因此在規劃上面我們要留意『實支實付醫療險』的額度，以確保在需要剖腹生產時，可以接受比較好的醫療品質，並且把花費轉嫁保險公司。
特別提醒一下在『懷孕期間』買保險要留意投保時間點，如果在懷孕後才投保，這胎是不能理賠的喔！
因此懷孕前就要提早規劃，最佳的投保時間點是在懷孕之前。
保險法§127:保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對 是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
Ｑ＆Ａ互動時間：
Q1：請問剖腹產用的除疤凝膠，保險可以申請嗎？
A：依各公司而定，必要性剖腹在合理範圍內應當能夠申請。
實務上我們有聽過無法申請的，保險公司給的原因往往是：這些藥材並非是住院階段必須使用的材料，帶回家使用就不屬於住院期間花費。但有些保險公司在合理範圍內還是可以申請下來的，所以如果有遇到這樣的情況，還是洽詢一下你的服務人員或者我們沃客夥伴喔。
Q2：第一胎剖腹有賠，第二胎剖腹卻不賠，是正常的嗎？
這常有爭議！如果今天我們保險購買的時間是在『第一胎懷孕之前』就已經投保的，那麼第一胎理賠是沒有問題的。
但至於第二胎剖腹的理賠，就有可能需要爭取看看了，如果醫生建議我們剖腹，一定會有原因，那麼這時候請醫生將原因詳細寫在診斷書中（必要性醫療），再來爭取理賠。
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